2026年是“十五五”规划开局之年，也是推动全县医保高质量发展的关键之年。全县医保工作将坚持以人民健康为中心，全面落实上级医保部门和县委、县政府决策部署，聚焦抓扩面、强监管、优服务、惠民生，确保医保基金安全运行，为通城经济社会高质量发展贡献医保力量。

一、巩固全民参保，筑牢多层次保障体系

（一）持续巩固基本医保参保覆盖面。深入开展基本医保参保长效机制政策解读，依托微信公众号、“熊晖话医保”栏目等线上平台，结合线下定点医药机构、政务服务中心、乡镇（社区）医保经办窗口及经办人员等一线力量，通过“线上＋线下”联动方式，同步做好参保长效机制和“个账共济”政策的宣传推广。用好“一人一档”数据库，强化与公安、民政、教育、人社等部门数据比对，提升参保精准化管理水平。重点做好农村低收入人口、在校学生、农民工、新就业形态从业人员等群体的参保工作。

（二）规范落实大病保险政策。严格执行全市统一的大病保险报销政策，确保大病保险制度稳健运行。配合市级做好大病保险承办机构的履约管理和服务评价，及时反馈运行中的问题。

（三）扎实做好医疗救助工作。加强医疗救助对象信息动态管理，做好高额医疗费用监测预警。持续优化困难群众就医服务管理，落实过渡期后常态化医保综合帮扶措施，健全防范化解因病返贫致贫长效机制。

（四）推进医保商保协同发展。积极推进基本医保与“咸惠保”等补充保险的一站式同步结算，探索在服务标准、数据规范等方面与商保机构协同，为参保群众提供便捷结算服务。加强“咸惠保”政策宣传和推广，提升群众知晓率和参保意愿。

二、强化基金监管，全力维护基金安全运行

（一）规范医保药品外配处方管理。落实国家级试点工作要求，加强对定点医疗机构外配处方行为的监测，重点规范处方开具、审核、流转等环节，严厉打击虚假处方、超量开药等行为。推动智能监管端口前移，建立处方前置审核和智能监控机制，保障用药安全和基金安全。

（二）强化定点医药机构管理。落实医保资源配置规划“三年行动”，强化定点医药机构准入退出机制和动态调整机制，确保每千人定点医疗机构床位数、每万人定点零售药店数在规定范围。实施定点零售药店分级管理，将年终考核结果与分级管理挂钩，引导行业健康发展。

（三）探索紧密型县域医共体医保总额付费。引导医共体内医疗机构功能归位，推动形成“预防为主、防治结合、上下联动”的就医新格局。完善考核办法，将基金使用绩效与服务质量、分级诊疗挂钩，健全规范“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制。

（四）加强医保基金运行监测。严格落实基金运行月调度、季分析制度，按规定定期公布和分析基金运行情况，重点关注当期结余、滚存结余等核心指标。强化预算执行管理，确保财政补助资金按时足额到位，防范挤占挪用，确保全县医保基金收支平衡、安全可持续。

（五）保持打击欺诈骗保高压态势。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦精神卫生医疗机构管理、诱导住院、不合理诊疗、违规收费等问题，实行销号管理。配合上级做好飞行检查和“点穴式”检查。落实省、市“百日行动”三年计划，开展精神疾病类定点医疗机构专项治理。规范医保药品外配处方管理，推动电子处方中心应用。强化行刑行纪衔接，加强医保信用监管。

（六）提升基金监管服务效能。深入推进大数据监管，用好全省医保反欺诈专区，完善各类监管模型，探索开展医保影像云监管及DIP监管。持续更新智能监管知识库和规则库，2026年底前定点医药机构事前提醒接入率要达到70％以上。巩固“无码不结算”成果，将100种重点监测易倒卖药品纳入智能监管范围，加强药品追溯码应用。完善定点医药机构自查自纠正向激励机制，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。根据市局部署，落实定点零售药店个人账户资金使用“白名单”。加强监管队伍建设，规范涉企行政执法。加大宣传曝光和举报奖励力度，发挥社会监督员作用。

三、优化民生服务，提升生育长护与经办便民水平

（一）落实医保生育支持政策。严格执行全市统一的生育保险制度，强化生育保险保障功能。配合做好灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围的探索工作。全面落实生育医疗保障措施，合理提升产前检查费用保障水平，做好分娩镇痛和辅助生殖技术费用保障。深化生育津贴“免申即享、直发个人”机制，推进政策范围内住院分娩个人“无自付”，配合做好人工耳蜗纳入医保支付相关工作。

（二）加快长期护理保险落地准备。按照全市统一部署，落实长护险保障制度，完善定点管理、失能等级评估、经办服务、人员培训等配套措施。加大长护险制度宣传力度，重点面向全县城镇职工、城乡居民特别是高龄、失能、半失能老年人群及其家庭，依托微信公众号、“熊晖话医保”栏目、定点医药机构宣传展台、乡镇（村、社区）医保经办窗口等渠道，广泛宣传长护险参保范围、待遇标准、申请流程等内容，提升政策知晓率和覆盖面。推动基层医疗卫生机构提供长期护理服务，破解偏远乡镇服务供给短板。探索家庭医生参与失能等级评估，推动评估标准和结果在部门间有效衔接。

（三）推进医保影像云建设。配合市级医保影像云平台建设，组织全县二、三级定点医疗机构做好影像数据上传，实现全覆盖。

（四）提升经办数智化水平，擦亮医保服务品牌。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”，落实省局重点事项清单，优化业务流程。全面推广应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，建成覆盖全县定点医药机构的便捷支付体系。推动更多服务事项“网上办、掌上办、智能办”，推广AI助手功能使用。扎实推进智能审核全流程应用，不断提升审核效能。

（五）规范异地就医服务管理。优化承诺制备案应用场景，合理确定差异化报销水平，促进分级诊疗。将异地就医人员纳入本地同质化管理，落实异地就医审核扣款职责，配合做好就医费用协查。落实生育门诊、计划生育费用省内异地直接结算，全面实现职工医保个人账户资金跨省共济使用。

四、深化支付改革，提升基金结算效能

（一）落实医保支付方式改革。持续落实DIP付费“五大机制”，按季度开展特例单议评审，推进线上评审，逐步实现双盲评审，定期公开特例单议情况。配合落实中医特色病种付费办法。落实省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理。完善门诊统筹基金总额预算管理，提升使用效能。

（二）全面推进医保基金即时结算。2026年底前，实现即时结算资金要达到月结算资金的80％以上，开通即时结算的定点医疗机构占比达80％以上。配合做好医保基金清算省级试点工作，确保2025年度医保基金清算按时拨付到位。加大基金预付力度，保障医疗机构健康运转。

（三）落实医疗服务价格改革要求。稳妥执行上级立项指南定价，配合做好医疗服务价格项目规范整合。认真落实医疗服务价格重要事项报告制度，配合开展年度价格动态调整评估。

五、加强药品耗材管理，构建药品价格协同治理格局

（一）推进药品耗材集采落地。做好国家和省级集采中选结果的落地执行，提高报量精准度，确保完成约定采购量。持续推进集采药品“三进”行动，动态调整集采药品推荐目录，便利群众使用。配合做好医保基金与医药企业直接结算集采货款工作。

（二）强化药品价格监测治理。配合做好量价比较指数应用和“药品价格监测”模块运用，按季度分析定点药店价格情况。开展区域间、医疗机构与药店、药店线上与线下比价监测，推动“医保药品比价”小程序覆盖全部医保目录内药品，开展“价格＋稽核＋监管”联动治理，引导定点药店医保药品价格趋于合理。

六、坚持党建引领，锻造过硬医保队伍

（一）强化政治建设，把牢工作方向。旗帜鲜明讲政治，教育引导系统党员干部不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持续深化“人民在我心中”党建品牌创建，推动基层党组织建设全面进步。扎实做好平安稳定、信访维稳、国家安全和保密等工作。

（二）保持严的基调，筑牢廉洁防线。落实全省医保系统党建暨党风廉政建设工作年度重点任务，坚定不移推进全面从严治党。聚焦医保重点领域和关键环节，健全监督制度，强化常态化监督管理。锲而不舍贯彻中央八项规定精神，推动作风建设常态化长效化。

（三）建强干部队伍，夯实发展根基。持续开展“医保大讲堂”活动，搭建常态化学习交流平台。大力弘扬斗争精神，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保队伍。发挥年轻干部生力军作用，搭建成长平台，强化实践磨砺。

（四）强化责任担当，凝聚工作合力。聚焦中心工作，抬升工作标杆，推动医保工作争先进位。项目化推进年度重点工作落实，压实责任链条，做到层层抓落实、件件有回音。牢固树立正确政绩观，坚守医保为民初心，建立健全科学有效的绩效评价和考核机制，激励干部真抓实干、久久为功，持续推动全县医保事业高质量发展。

通城县医疗保障局

2026年4月15日