2024年，在上级部门的坚强领导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院关于法治政府建设的决策部署，紧紧围绕医疗保障领域中心工作，扎实推进法治政府建设各项任务，为医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将我局2024年法治政府建设年度情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）强化组织领导，完善法治政府建设。2024年，通城县医疗保障局把学习贯彻习近平法治思想作为本部门法治学习和依法治理工作的首要任务抓紧抓实。一是建立了制度化、规范化、法制化的医保稽核执法队伍，并成立了专门的案件审理委员会，建立了以局长为第一责任人，分管副局长为直接责任人，科室负责人为具体负责人的行政执法监督管理体制。二是认真学习贯彻习近平总书记的指示讲话和党的二十届三中全会精神，重点加快构建多层次的医疗保障体系，持续深化医保服务改革，健全待遇保障机制，不断完善监管机制，制定了行政执法全过程记录、重大执法决定法制审核、行政执法公示等制度，确保法治工作有章可循。

（二）依法履行职责，精准落实待遇保障机制。全面落实医疗保障待遇清单制度，增强门诊共济保障功能，做好各类人员待遇保障工作。深化医保制度改革，完善医保筹资和待遇调整机制，推进多层次医疗保障体系建设。一是三重制度强化辐射力度。支持脱贫攻坚成果向医保三重制度常态化保障平稳过渡，为农村低收入人口守住基本医保“基本盘”，筑高大病保险“防火墙”，织密医疗救助“兜底网”。2024年全县农村低收入人口市内外住院17331人次，实际政策范围内医疗费用10364.35万元，三种制度基金支付总额9874.2万元，政策范围内综合报销比例达到95.27%。二是入户走访救助进家门。领导干部带头，将医保救助服务送上门，对于符合救助条件的人员，主动入户核查，精准通知、精准核实到人，由“人找政策”到“政策找人”，确保依申请待遇精准落实到位。2024年，依申请救助农村低收入人口211人，同比增长7人，支付依申请救助资金332.97万元。

（三）开展法治宣传，强化全民医保普法。开展医保基金监管集中宣传月系列活动，创新普法形式，加大主流媒体宣传，线下线上宣传同步发力，营造浓厚基金监管氛围。线上充分利用定点医药机构及政府网站、微信公众号等媒介，通过电子屏、宣传条幅等多方式开展基金监管宣传活动，组织干部职工及各定点医药机构认真学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》等法律法规；在通城县医疗保障局微信公众号、通城融媒体中心微信公众号等渠道发布基金监管活动。线下由领导小组带队，组织工作人员深入基层一线，到学校、村、广场、医院等场所，通过发放宣传手册、现场讲解政策等形式，广泛开展基金监管宣传活动；各定点医疗机构结合公益义诊等开展专题宣传，不断扩大宣传覆盖面，充分激发社会各界关注、参与、支持基金监管工作的热情，营造良好的宣传氛围。

（四）不断创新监管模式，守好医保基金安全红线

1.聚焦重点领域，精准打击欺诈骗保。我局制定了《全县定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作方案》，开展全覆盖药店检查。通过自查自纠、现场检查、抽查复查等措施，规范定点零售药店医保基金使用行为，严厉打击欺诈骗保。该专项检查当场处理23家，追回医保基金10065.71元,当场处理14220元；行政处理16家，追回医保基金101980.32元，行政处理153531.24元。

2.深化智能监管应用，提高医保基金使用效率。依托国家医疗保障信息平台反欺诈智能监测系统，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析。对全县定点医药机构实现智能审核全覆盖监管，并定期对住院费用情况按8%以上的比例进行抽查，截止目前，审核确认违规扣款数据30747条，扣款金额627026.54元。接市局通知对国家医保局通过国家医疗保障信息平台反欺诈智能监测系统下发的392条问题线索明细逐条开展核查，共计追回医保基金12577.54元。

3.省、市交叉巡检，加大威慑力度。我局积极配合省、市级抽查复查（交叉检查）、升级交叉检查工作要求。提前开展两轮自查自纠行动，2024年，定点医药机构共计退回基金48.24万元。4月份，市级第七检查组进驻通城开展了2024年市级抽查复查工作，检查了我县2022-2023年使用医保基金额度分别排名前3的定点医疗机构、零售药店及医疗保障经办机构，省级交叉检查组对湖北高济明联医药商场连锁有限公司通城北门店开展了“回头看”检查。目前，省、市级交叉检查已经确认违规金额114.47万元，行政处罚金额共计171.81万元。10月底全市医保局开展“百日行动”专项整治（交叉检查）工作，咸安检查组对我县20家定点医药机构进行检查，目前已中止2家定点医药机构、解除10家定点零售药店医保服务协议。

二、存在问题和不足

（一）法治能力建设需加强。随着医保事业的不断发展和医保执法监管任务的日益繁重，现有的法治学习教育深度和力度不够，部分医保行政执法人员对法律法规的系统性把握和运用能力不足，依法行政意识和运用法治思维解决问题的能力有待提升。

（二）医保宣传有差距。医保政策专业性强，在宣传中存在“讲不清楚”“听不明白”的现象，近年来政策更新速度快、频率高，部分政策知晓率不高，宣传的广度和深度与群众需求有差距。

三、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）履行法定职责。局党政主要负责人自觉扛起法治政府建设主体责任，严格落实相关职责清单要求，全面研究部署局法治建设工作，将医疗保障法治工作和业务工作同步推进，压实各职能部门法治建设责任。

（二）引领尊法守法。完善党组理论学习中心组学法制度，丰富学习内容和形式。局班子成员带头参加法律知识学习，提升领导干部法治素养和法治能力。

（三）强化依法决策。党组严格依法依规决策，巩固重大行政决策、规范性文件等集体决策机制，增进基金监管行政执法规范化，发挥法律顾问专业优势。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

（一）加强法治能力建设，进一步优化经办服务。持续深入学习贯彻习近平法治思想，提升医保服务质量。继续做好医保经办服务事项下沉工作，确保高频医保服务事项全流程下沉乡镇。完善异地就医结算，扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”业务办理，重点推进武汉城市圈和“通平修”医保服务一体化工作。

（二）优化医保管理服务，扎实推进医保业务工作。紧盯目标任务，持续提升医保电子凭证激活率和医保电子凭证结算使用率，扎实推进药品耗材追溯码体系建设，力争实现定点医药机构全覆盖目标任务，确保医保码全流程应用和医保移动支付应用在我县的落实落地。切实加强药品耗材采购管理。2025年继续按照“应采尽采，应用尽用”的要求，督促指导公立医疗机构开展国家、省级集采药品和耗材报量、采购、使用，完成国家组织药品集中采购结余留用资金拨付工作。

（三）深化医保法治宣传，加大基金监管力度。围绕群众看病就医问题，加强医保政策宣传，构建医保基金安全防控机制。创新宣传形式，注重宣传的广泛性、实用性和多样性，提高群众对医保政策法规的知晓率。继续保持医保基金监管常态化、定点医药机构自查自纠常态化、智能监管常态化。将市级交叉检查移交案件、定点医疗机构专项检查案件的审理纳入工作重点，联合卫健部门启动医保基金监管重点领域专项检查。