一、行政执法主体概况

（一）行政执法主体的名称和数量情况。

我局行政执法机关为通城县医疗保障局本级机关及依法授权二级行政单位通城县医疗保障核查中心，共计2个行政执法主体。

1. 行政执法机关及各执法主体的执法岗位设置数量及在岗执法人员数量。

通城县医疗保障局机关执法岗位设置1人，在岗执法人员数量1人，通城县医疗保障核查中心执法岗位设置数量为20人，在岗执法20人。

二、2023年度行政执法案件情况

（一）2023年行政处罚实施情况统计表

说明：1．行政处罚实施数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出行政处罚决定的数量。   2．单处一个类别行政处罚的，计入相应的行政处罚类别；并处两种以上行政处罚的，算一宗行政处罚，计入表格排序在后的行政处罚类别。如“没收违法所得，并处罚款”，计入“没收违法所得”类别；并处明确类别的行政处罚和其他行政处罚的，计入明确类别的行政处罚，如“处罚款，并处其他行政处罚”，计入“罚款”类别。行政处罚类别表格排序：（1）警告；（2）通报批评；（3）罚款；（4）没收违法所得；（5）没收非法财物；（6）暂扣许可证件；（7）降低资质等级；（8）吊销许可证件；（9）限制开展生产经营活动；（10）责令停产停业；（11）责令关闭；（12）限制从业；（13）行政拘留；（14）其他行政处罚。3．“没收非法财物”能通过评估、拍卖等手段确定金额的，计入“罚没金额”；不能确定金额的，不计入“罚没金额”。4．“罚没金额”以处罚决定书确定的金额为准。

（二）2023年行政许可实施情况统计表

说明：1．“申请数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关收到当事人许可申请的数量。2．“受理数量”、“许可数量”、“不予许可数量”、“撤销许可数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间许可机关作出受理决定、许可决定、不予许可决定和撤销许可决定的数量。

（三）2023年行政强制实施情况统计表 

说明：1．“行政强制措施实施数量”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出的表格所列各类行政强制措施决定的数量。2．“行政强制执行实施数量”　的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间表格所列各类行政强制执行行为执行完毕或者终结执行的数量。3．“申请法院强制执行”数量的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间向法院申请强制执行的数量，时间以申请日期为准。

（四）2023年其他行政执法行为实施情况统计表

说明：1．“行政征收次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间征收完毕的数量。2．“行政检查次数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间开展行政检查的次数；检查1个检查对象，有完整、详细检查记录的，计为检查1次；无特定检查对象的巡查、巡逻，无完整、详细检查记录，检查后作出行政处罚等其他行政执法行为的，均不计为检查次数。3．“行政裁决宗数”、“行政确认宗数”、“行政奖励宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间作出决定的数量。4．“行政给付宗数”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间给付完毕的数量。5．“其他行政执法行为”的统计范围为统计年度1月1日至12月31日期间完成的宗数。

（五）2023年行政执法实施概况

2023年度，我局共作出87宗行政检查，人均检查量4宗／人，结案72件，人均办案量3件／人，行政处罚19宗，行政处理68宗，其中行政奖励1宗，奖励金额0.22万元。我局始终坚持依法执政，对19家定点医药机构按《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚，其中1家要求限期整改，另外18家定点医药机构，共计追回医保基金135.5万元，进行行政处罚罚款215.7万元；对68家定点医药机构按照《湖北省基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2022）年版进行处理，共计追回医保基金17.8万元，进行行政处理罚款26.1万元。

三、2023年度行政执法投诉、举报案件情况

2023年我局共受理3起上级单位转办的涉及行政执法的投诉、举报案件，分别是通城县人民医院泌尿外科举报案、通城县中医院老年病科举报案和石南镇石马村卫生室举报案。具体情况如下：

1. 通城县人民医院泌尿外科举报案：根据湖北省纪委驻省卫健委纪检组信访转办单和省医疗保障局《关于举报线索核查后续处理的通知》及通城县医疗保障局《关于通城县人民医院信访举报件初步核查的情况报告》，反映通城县人民医院泌尿外科采取反复使用一次性耗材收取费用，骗取医保基金问题。2023年1月16日经局领导批准，指定核查中心对通城县人民医院进行立案调查，确认违规情况：2022年1月至11月期间，当事人通过串换项目收费方式违规多收取费用，涉及金额325920元。行政处罚情况：追回医保基金325920元，行政处罚罚款2倍，共651840元。

2. 通城县中医院老年病科举报案：根据《咸宁市医疗保障局案件交办通知书》（咸医保交〔2023〕1号），通城县中医医院涉嫌免费接送低保及困难群众住院，违规套取医保基金。2023年3月10日，经局领导批准，我局成立调查专班，对相关问题线索立案调查。违规情况：为患者出院结算时未向其提供医疗结算单据及知情同意手续；并存在重复收费、虚记费用、过度诊疗、过度检查、超标准收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算等违规行为。行政处罚情况：对重复收费、分解项目收费、过度诊疗、过度检查、超标准收费和将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入基金结算违规行为处12万元罚款；对虚构医药服务项目收取的违规金额498元处4倍罚款，计1992元；共计追回医保基金110484.36元，行政处罚罚款共计121992元。

（3）石南镇石马村卫生室举报案　：根据《咸宁市医疗保障局案件交办通知书》（咸医保交〔2023〕1号），通城县石南镇石马村卫生室涉嫌虚构医药服务，违规套取医保基金。2023年5月5日，经局领导批准，我局成立调查专班，对相关问题线索立案调查。违规情况：经核实存在虚构医药服务项目、串换药品、诊疗项目等违规行为。行政处罚情况：追回医保基金821元，处违规金额4倍罚款3284元，并暂停医保服务6个月。

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附件1

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章　总　　则

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章　基金使用

第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章　监督管理

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条　医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章　法律责任

第三十六条　医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章　附　　则

第四十九条　职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条　本条例自2021年5月1日起施行。

附件2

湖北省医疗保障定点零售

药店服务协议

（2022年版）

湖北省医疗保障局　制

甲方（医疗保障经办机构）：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方（定点零售药店）：

法定代表人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

为规范医疗保障定点零售药店管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，甲方与乙方在自愿、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签订如下协议。

第一章　总　则

第一条　甲乙双方应当严格执行国家、省有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员享受医疗保障待遇。

第二条　乙方为本统筹区基本医疗保险、生育保险、大额医疗保险、补充医疗保险参保人员（以下统称“参保人员”）提供医疗保障服务，适用本协议。

第三条乙方在法律法规和规章范围内，为本统筹区内参保人员提供处方药、非处方药和符合医保规定的其它用品的零售与医保结算服务。

第四条　甲方行使以下权利：

（一）有权按照法律法规规章及政策对乙方开展协议管理；

（二）有权掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查和绩效考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材数量和价格等数据资料；

（三）有权对乙方申报的医药费用进行审核，对乙方及其工作人员的服务行为和相关医药费用进行稽核检查，对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行考核；

（四）有权聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展稽核检查；

（五）有权督促乙方履行协议、查处乙方违约行为，根据协议约定，给予乙方约谈、督促其限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员涉及医保基金使用的医药服务、中止协议、解除协议等处理；

（六）有权向医疗保障、卫生健康、市场监督、药品监管等部门和社会公众通报乙方执行医保政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等相关情况；

（七）法律法规和规章规定的其他权利。

第五条　甲方履行以下义务：

（一）贯彻医保政策规定，制定完善经办规程，加强医保基金管理，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；

（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务，组织乙方有关人员开展医保相关工作培训；

（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订服务协议、规范医药服务行为、明确违约行为及其责任；

（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；

（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；

（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密；

（七）及时向社会公布签订医保协议的定点零售药店名单；

（八）法律法规规章规定的其他义务。

第六条乙方行使以下权利：

（一）有权在本协议约定时间内获得已结算的参保人员医疗费用中应由医保基金支付的费用；

（二）有权要求甲方履行协议；

（三）有权要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请复核；

（四）有权对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；

（五）有权要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；

（六）有权对完善医保协议提出意见建议；

（七）法律法规规章规定的其他权利。

第七条　乙方履行以下义务：

（一）乙方应取得营业执照、药品经营许可证等资质，严格遵照有关法律法规规章，保障参保人员用药安全。

（二）依据法律法规、医保政策和本协议约定，为参保人员提供合理、必要的用药服务；

（三）规范服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；

（四）建立内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，定期检查本药店医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；

（五）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识，执行实名购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理；

（六）向甲方提供医保费用审核、稽核检查和绩效考核所需要的信息数据以及药品、医用耗材数量和价格等数据资料；

（七）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；　

（八）及时处理举报投诉问题，接受社会监督；

（九）法律法规规章规定的其他义务。

第八条　甲乙双方应当依照国家、省有关法律法规规章及政策规定，监督对方执行有关法律法规政策和履约的情况，向对方提出合理化建议，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为。

第二章　信息管理

第九条　甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范，乙方严格按照技术标准、接口规范做好本药店信息系统改造，实现医保费用联网结算。乙方自主选择信息系统运行维护供应商，开展医保信息系统对接、联网工作，安装和维护费用由乙方承担。甲方不得以任何名义收取费用及指定供应商。

第十条　乙方应配备专（兼）职人员负责医保信息系统管理，明确工作职责、设置管理权限。

第十一条　乙方应当完善本机构信息系统，配备必要的设施设备，经甲方验收合格后与医保信息系统有效对接。乙方保证接入医保信息系统的网络、设备，与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全隔离措施。

乙方因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

第十二条乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备，支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用。乙方应加强对医保结算设备的管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。未经甲方备案，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医药费用纳入医保结算。

第十三条　协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：

（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间的；

（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间的；

（三）法律法规和规章规定的其他情形。

第十四条甲方应当严格执行应用全国统一的医保信息业务编码，做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工作，并及时通知乙方。编码标准数据库信息中需乙方维护的，乙方应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护，并做好本机构系统信息与编码标准数据库信息的准确对应。

乙方的基本情况、医保药师等信息变更时，应及时通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医药费用不纳入医保支付的，由乙方自行承担。

第十五条　乙方应当按照甲方要求，实时将参保人员发生的医药费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担。

第十六条甲乙双方应当严格遵守国家、省信息系统安全管理的相关规定，协调做好医保信息系统的安全工作，保护参保人员就医信息和个人隐私。

第十七条　甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响参保人员用药的，应及时通知对方启动应急预案，保障参保人员合法权益。

第三章　医保目录管理

第十八条　甲方指导乙方做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材等目录（以下简称医保目录）的对应工作，执行规定的医保支付政策。

第十九条　乙方应当采取措施，规范用药管理，优先配备医保目录内的药品、医用耗材。乙方应按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，方便参保人员选购。

第二十条　乙方应按照处方管理相关规定，认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方应当执行门诊处方外配相关规定，允许参保人员凭处方到本机构购药。

第二十一条　乙方严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材，建立购进、销售、库存（以下简称“进销存”）电子台账，留存相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息。乙方药品和医用耗材的相关信息数据，按照规定互通互享，实现可追溯。

第四章　购药服务管理

第二十二条　参保人员购药时，乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。遇其他特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方不得收集、留存参保人员医疗保障凭证。不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药。

第二十三条　乙方应当按照相关要求，妥善保存参保人员购药资料备查。实行大宗消费实名登记制度，参保人员消费500元（含500元）以上的，需登记参保人身份证信息、购药金额、联系电话等。

第二十四条经协商，确定乙方（作为／不作为）门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）定点零售药店。乙方应加强门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，严格遵照门诊慢特病用药范围，保障药品供应和合理使用。

第二十五条　经协商，确定乙方（作为／不作为）“双通道”定点零售药店。乙方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）协议价格、待遇标准等相关政策，落实谈判药品“双通道”管理规定，保证参保人员能够如期享受到相关待遇。乙方应当按照国家规定和本机构功能定位，及时配备、合理使用甲方规定的谈判药品。

第五章　费用结算、申报、审核与拨付

第二十六条　乙方应当遵守相关价格管理规定，按规定的内容和方式明码标价、货签对位。

第二十七条　乙方应当按照医保政策规定为参保人员实时结算购药费用，出具医疗保障基金结算票据。属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算，属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按规定与甲方结算。

第二十八条　甲乙双方应严格执行医保结算管理相关规定。乙方与参保人员结算医疗费用后，甲方据实与乙方结算医保费用。

参保人员医保个人账户余额不足，用现金支付的购药费用，乙方应如实录入医保管理信息系统，以记录消费数据。乙方被参保人员投诉存在违规收费情形的，经甲方核实确认后，乙方应将违规收取的费用退还给参保人员。

第二十九条　乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存购药记录等相关资料备查。乙方应建立内部审核制度，确保申请结算资料真实，费用合法合规。

第三十条乙方受到医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督、药品监管等部门行政处罚的，应在行政处罚决定书送达之日起30个工作日内向甲方报送行政处罚相关信息。

第三十一条　甲方通过开展医保智能审核、组织第三方专家评审等多种方式，对乙方申报的医保费用进行全覆盖审核。甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违规费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当通过调阅购药记录、日常稽核等方式进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当及时处理，且不得影响参保人员结算。乙方对审核结果存在争议的，可以向甲方申请开展第三方专家评审。

第三十二条　甲方建立医保智能审核系统，设定审核规则、制定审核标准，加强对乙方申报的医保费用进行审核。甲方设定审核规则、标准时，应征求定点零售药店的意见建议，规则启用前要告知乙方。乙方应当配合甲方开展医保智能审核工作，确保提交甲方申报资料的真实性、合规性和完整性。

第三十三条　甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用（遇系统停机等特殊情况顺延）。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，且暂缓时间原则上不得超过30个工作日。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不予支付，已经支付的予以追回。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。

第三十四条　甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。甲方不予支付的费用及乙方按协议约定向甲方支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。

第三十五条　为确保乙方严格履行协议，提高服务质量，维护医保基金安全，经甲乙双方商定，甲方预留乙方每月拨付费用的％，作为质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金。

乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金予以抵扣。不足抵扣的，由乙方补足。

第六章　稽核与考核

第三十六条　甲方建立健全医保稽核制度、完善稽核流程、规范稽核程序，依法依规开展稽核。

甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于机构、组织、检查组等，下同），可定期、不定期对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行稽核检查。

甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品、医用耗材的进销存管理情况开展医保专项审计。甲方根据审计结果，按照本协议约定，对乙方违约行为进行处理。

第三十七条甲方应当根据国家、省相关规定，结合实际，制定稽核工作计划，实施日常稽核、专项稽核和重点稽核。甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题和异地经办机构委托协查的稽核事项，可以对乙方采取网络、实地、书面和问询等方式开展稽核。

第三十八条　甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时，应主动表明身份、出示医保稽核工作证件。甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩序，不得泄露乙方的商业秘密和个人信息，也不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或者信息用于医保管理以外的其他用途。

乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场进行签字确认并加盖公章。

稽核检查完毕后，甲方应及时将稽核检查结果以书面（或网上推送）形式反馈给乙方。

第三十九条　甲方制定协议管理考核办法，完善考核流程，建立年度考核评价机制，加强对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况的考核。

第四十条　甲方加强协议管理和协议管理结果应用，将乙方的年度考核结果与稽核检查、协议续签、质量保证金退还等关联。

第四十一条　甲方建立和完善定点零售药店动态管理和退出机制。乙方年度考核不合格的，甲方中止协议，不与乙方续签协议。

第四十二条　甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的，有权要求乙方协助调查。调查期间，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但尚未支付的费用）、中止本协议，直至调查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理。

第四十三条　甲方在已支付的医药费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退。涉及违法违规的，按相关规定处理。

第七章　违约责任

第四十四条　甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按规定提供咨询查询服务的；　

（三）未按协议约定拨付医保费用的；

（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明的；

（五）工作人员违反工作纪律规定的；

（六）其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。

第四十五条　经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方有权约谈乙方，督促其限期整改：

（一）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点零售药店标识的，或者未按要求悬挂张贴医保相关政策宣传资料的；

（二）未建立内部医保管理制度，或者制度不健全、管理混乱的；

（三）未按规定配备专（兼）职管理人员的，或者未配备专（兼）职人员负责医保信息系统管理的；

（四）未开展医保政策内部培训的，或者对医保政策及管理规定进行误导性、欺骗性宣传的；

（五）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料的；

（六）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；　

（七）拒绝参保人员凭处方购药的；

（八）其他未按协议约定落实管理措施，且未造成基金损失的；

（九）作为门诊慢特病定点零售药店，但规定病种所需药品配备不齐全的；

（十）作为国家谈判药品“双通道”定点零售药店，但规定目录内国家谈判药品配备不齐全的；

（十一）其他违反医保政策情节较轻的。

第四十六条　经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权暂停拨付乙方医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、乙方整改合格为止）：

（一）未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；

（四）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；

（五）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（六）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；

（七）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、支付违约金的；

（八）将甲方不予支付的费用以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；

（九）作为门诊慢特病定点零售药店，但超范围向门诊慢特病参保人员销售药品并按照门诊慢特病待遇标准结算医保费用的；

（十）作为国家谈判药品“双通道”定点零售药店，但不执行国家谈判药品协议价格和待遇标准的；

（十一）其他可能造成医保基金风险的行为。

第四十七条　经查实，乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予扣除质量保证金或者要求乙方支付违规金额1－2倍的违约金等处理：

（一）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；　

（二）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

（三）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；

（四）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改信息系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的；

（五）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的；

（六）经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；

（七）作为门诊慢特病定点零售药店，但未凭处方（仅限处方药品）即向门诊慢特病参保人员销售药品并按照门诊慢特病待遇标准结算医保费用的；

（八）作为国家谈判药品“双通道”定点零售药店，但未凭处方（仅限处方药品）即向参保人员销售国家谈判药品并按照“双通道”药品待遇标准结算医保费用的；

（九）其他造成医保基金损失的行为。

第四十八条　乙方发生本协议第四十七条违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，在按本协议第四十七条处理的基础上，甲方给予乙方中止协议1－6个月处理，有权向社会公布：

（一）串换医保药品、医用耗材的；

（二）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名购药的；

（三）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（四）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；

（五）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（六）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

（七）其他造成较重后果或较大影响的；

（八）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

第四十九条　乙方发生本协议第四十八条违约行为，且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，甲方解除协议，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣除质量保证金、要求乙方支付违规金额2－5倍的违约金，并向社会公布：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；

（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；

（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；

（五）为参保人员套取个人账户资金的；

（六）为非定点零售药店或处于中止协议期间的零售药店提供医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的；

（八）将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算的；

（九）被吊销、注销药品经营许可证、营业执照的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；

（十六）中止协议期间未按要求整改，或整改不到位的；

（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

（十八）被发现重大信息变更但未办理变更的；

（十九）法律法规和规章规定的应当解除协议的其他情形。

第五十条　经查实，乙方及工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方和相关人员纳入医保领域失信对象名单，并按相关规定进行处理。

第五十一条　甲方或乙方及工作人员违法泄露参保人员信息的，按有关法律法规处理。

第五十二条　乙方违反协议约定，依法还应当给予行政处罚的，甲方应当提请违法行为发生地的医疗保障行政部门进行行政处罚。涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。

第五十三条　乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止协议等），应在其营业场所显著位置将有关情况进行公告，并向参保人员予以解释说明。乙方未公告或未解释说明，导致参保人员医药费用不能报销的，由乙方承担相关责任和后果。

第五十四条　为推进医保社会治理、鼓励乙方加强自律管理，在甲方或甲方委托的第三方介入检查前乙方自查发现的违约行为（骗取医保基金行为除外），甲方给予乙方约谈、督促整改、清退违规费用，不再给予其他协议处理。

第八章　附　则

第五十五条　协议履行期内，乙方可提出中止协议申请，经甲方同意，可以中止协议但中止时间原则上不得超过180日。中止协议超过180日（含180日），乙方未提出继续履行本协议申请的，原则上本协议自动终止。

第五十六条　有下列情形之一的，本协议解除：

（一）双方协商一致的；

（二）停业或歇业后未按规定向甲方报告的；

（三）法律法规和规章规定的其他情形。

协议履行期间，乙方请求中止、解除协议或不再续签协议的，应提前3个月向甲方提出申请。

第五十七条　有下列情形之一的，本协议终止：

（一）超过本协议有效期，乙方未按甲方要求续签协议的；

（二）超过本协议有效期，甲乙双方就续签协议仍未达成一致的；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）法律法规和规章规定的其他情形。

第五十八条续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行协商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

因乙方重要信息变更，甲乙双方重新签订服务协议后，原签订服务协议即行废止，乙方自行理清变更前后的债权、债务关系，并自动承接变更前定点零售药店医保相关责任义务。乙方不愿意重新签订服务协议的，视作乙方解除协议。

第五十九条　甲、乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。

第六十条　协议执行期间，国家法律法规和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议等同。

第六十一条　甲乙双方因协议的签订、履行、变更和解除等发生争议的，可通过协商解决；协商未果的，乙方可以申请甲方所属地医疗保障行政部门进行协调处理；对协调处理结果不服的，乙方可依法申请行政复议或直接提起行政诉讼。乙方依法提起行政诉讼的，应向甲方所在地的有管辖权的人民法院提起诉讼。

乙方未按照本协议约定履行义务，经甲方催告后不履行，甲方可以作出要求其履行协议的书面决定。乙方收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行，协议内容具有可执行性的，甲方可以向人民法院申请强制执行。

第六十二条本协议涉及的相关术语解释口径为：

（一）串换药品、医用耗材：指不执行药品、医用耗材的支付名称及价格标准，将医疗保障不予支付的药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

（二）虚构医药服务项目：指利用参保人员信息，办理虚假购药服务等。

（三）伪造医疗文书：指利用参保人员信息，伪造病情证明、病程记录、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关内容。

（四）分支机构：指乙方的法定代表人、企业负责人或实际控制人名下或控制下的其他分支零售药店。

（五）违规费用：指定点零售药店履约过程中的违法、违规、违约行为所涉及的医疗费用中由医保基金支付的部分。

（六）中止协议：指医疗保障经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。

（七）解除协议：指医疗保障经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，解除协议后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。

（八）稽核：指医疗保障经办机构依法依规对定点零售药店履行医保协议情况，参保人员享受医保待遇情况以及其他单位和个人涉及医保基金使用情况实施的核查。

（九）考核：指医疗保障经办机构依法依规对定点零售药店执行医保政策、履行医保协议等情况的考核评价。

第六十三条　甲乙双方可根据实际情况、医保管理需要或者医保政策变化及具体结算规定等，签订补充协议。补充协议为本协议的组成部分，具有同等法律效力。补充协议与本协议约定内容不一致的，以补充协议为准。

第六十四条　本协议有效期自202Χ年Χ月Χ日起至2022Χ年Χ月Χ日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第六十五条本协议经甲乙双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章后生效。本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档，各文本具有同等法律效力。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方（公章）：　乙方（公章）：　

法定代表人（签章）：　法定代表人（签章）：

（委托人）：　（委托人）：

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