余明礼、吴关全、吴伟斌、胡秀华代表：

你们提出的关于取消城乡居民医疗保险将部分险种转保到商业保险公司的建议收悉，现答复如下：

代表们提出的建议表达了部分参保群众的想法，现根据医保政策及我县意外伤害保险和大病保险交由商业保险公司承办的工作情况向各位代表作出解释。

一、政策情况

（一）2017年城乡居民医保政策合并时，省人民政府下发《关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号），其中提出：探索医保服务第三方参与。各统筹地区从实际出发，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。

（二）市人民政府办公室下发《关于印发咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（咸政办发〔2017〕35号）中规定：推进医保服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式，由全市统一公开招标，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。大病保险、意外伤害实行市级统筹。

（三）按照省政府（鄂政发〔2017〕9号）、市政府（咸政发〔2017〕35号）、咸人社发〔2017〕19号文件规定，城乡居民基本医疗保险制度实行市级统筹，整合后实现“七个统一”。即：统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。城乡居民意外险、大病保险基金也实行市级统筹，以市级为单位组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。市级设立基金财政专户，实行统收统支，独立核算。

（四）2017年度，咸宁市人力资源和社会保障局、咸宁市财政局下发《关于印发咸宁市城乡居民意外伤害医疗保险实施办法的通知》（咸人社发〔2017〕19号）、市人民政府下发《关于印发咸宁市城乡居民大病保险实施办法的通知》（咸政规〔2017〕4号），对这两项医疗保险从参保对象、保障范围、筹资机制、保障水平、承办管理等方面都作出了明确的规定。

二、我县商业保险公司承办情况

（一）凡是缴纳了城乡居民医疗保险费的，无需另行缴纳意外伤害险费、大病保险，可以享受由政府统一购买的意外伤害保险、大病保险。城乡居民无第三方责任人的意外伤害，由太平洋保险公司负责调查核实赔付，职工无第三方责任人的意外伤害，由中国人民财产保险股份有限公司通城支公司负责调查核实赔付，大病保险由太平洋保险公司负责核实赔付。

（二）根据市级统筹规定，由市医疗保障局通过招标方式，各选取两家商业保险公司承办城乡居民意外险、大病保险医保赔付业务。我县城乡居民意外险、大病保险交由中国太平洋保险人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司承办。职工意外险由中国人民财产保险股份有限公司通城支公司承办，两个保险公司常年派专人驻我县行政服务中心医疗保障窗口，承担意外险和大病保险资料的收集整理上报及赔付金额的拨付工作，另外太平洋保险公司还派驻两人在县人民医院窗口负责接待受理报案及查勘确定案件。

（三）2021年度经由中国太平洋保险人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司和中国人民财产保险股份有限公司通城支公司共赔付居民意外伤害保险2832人次，总赔付金额为1581.6万元；职工185人次，总赔付金额为150.12万元。大病保险理赔10743人次，总赔付额为2574.9万元。

三、工作效果及有关建议

（一）启动意外伤害医疗保险委托商业保险公司承办后，参保患者只需要拨打商业保险公司服务电话进行报案，商业保险公司接到报案的48小时内，派专人查勘，在出院结算前可向医疗机构反馈调查结果；对于符合报销政策且无第三方责任人的意外伤害医疗费用，出院时可直接在医院进行医保结算。大大缩短了患者和就诊医疗机构办理时间，不但方便了患者，还大大提高了医保基金的安全性。

（二）将意外伤害医疗保险委托给商业保险公司经办，可以有效发挥其专业性强、勘查技能和队伍完善、全国联网协查等优势，更加有效地甄别意外伤害的性质及责任划分，公平公正执行医保政策，切实保障参保对象的合法权益，为参保对象提供根据高效快捷的服务。引入第三方保险公司参与，有效的解决了医疗保障经办人员不足、意外伤害查案专业性不强的问题。

（三）医保部门要加大政策的宣传力度。医保意外伤害等相关政策渗透群众不够。部分人员对政策不清楚，碰到不能赔付的现象，认为如果不交由保险公司承办就可以报销。意外伤害报销范围都有相关规定，例如违反法律法规、交通事故或有第三方责任人的意外伤害等情况均不能享受报销。

（四）医保部门要进一步加强对经办机构的管理。要求经办机构派专业人员进驻医保服务大厅，开设意外伤害医疗保险经办窗口，公布服务电话。对参保群众上报的外伤案件开展调查，积极与医疗机构对接，确保意外伤害医疗保险快速高效理赔，保障患者权益。及时上传及报送大病保险人数及金额，保证资金拨付进度，保障患者的大病保险费在规定时间内拨付到位。

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