局属各股室、中心：
现将《2024年通城县医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
通城县医疗保障局
2024年3月4日
2024年全县医疗保障工作要点
2024年，全县医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实全省医疗保障工作会议、市委六届五次全会和市政府工作部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕巩固完善多层次医疗保障体系，以推进医保高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，以模范机关创建为抓手，以制度建设、作风建设、能力建设为重点，以医保高质量发展新成效服务通城县打造中部地区制造也强县和中部地区绿色发展先行区。
一、巩固完善多层次医疗保障体系
（一）巩固三重制度综合保障。按照国省、市统一部署，优化完善基本医保筹资和待遇调整机制，落实居民医保财政补助政策；修订医保领域规范性文件，完善职工医保基本医疗保险缴费年限认定办法，持续健全完善基本医保、大病保险和医疗救助制度，全县职工和居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别保持在81%和68%左右。落实好脱贫人口和农村低收入人口的参保政策、过渡期内医保综合帮扶责任，守牢因病规模性返贫防线。
（二）促进多方保障有序衔接。支持商业保险机构开发更多与医保制度相衔接的商业保险产品；进一步推广和规范“咸惠保”发展，推动优化产品保障方案，促进产品可持续发展。积极引导和支持慈善组织和其他社会力量等参与开展医疗救助工作。
（三）稳妥推进长护险。配合省、市统一部署，做好长护险调研论证等各项基础性准备工作，探索建立长护保险制度。
二、突出抓好参保扩面工作
（一）压实全民参保责任体系。开展参扩面专项行动，彻底摸清辖区户籍人口数和常住人口数，建立人口台账，掌握流动人口动态及参保状况，形成精准的应参保、已参保人员清单，做实一人一档的全民参保数据库；摸清辖区内各类企业名单，通过大数据比对形成未参保企业和职工清单，落实企业参保主体责任。
（二）加大参保扩面工作力度。加强医保政策宣传， 提高宣传质效，积极组织参加全市“医保好声音”宣传大赛；健全部门协调联动机制，推动数据共享，常态化开展重复参保数据清理，不断提高参保数据质量；稳步实施职工医保“统模式”改革，持续推进参保服务便利化，不断拓宽缴费渠道；着力做好重点人群参保工作，城乡居民医保重点关注新生儿、在校学生、农村低收入人口、城乡医疗救助对象，职工医保重点关注区域内新增企业、企业新增职工、自由职业者、农民工、新业态从业人员，确保全面完成省下达的基本医保参保目标。
三、持续推进重大医保制度改革
（一）完善职工门诊共济改革。加强门诊统筹定点零售药店管理；加大电子处方推广应用力度；推进个人账户为亲属缴纳居民医保费和个人账户跨统筹区使用；落实职工医保个人账户计息；积极推动加强医疗机构药品配备。
（二）持续规范统一医保制度。严格落实待遇清单制度，在规定权限范围内制定贯彻落实措施，严禁自行出台超出清单授权范围的制度和政策；进一步完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策，平稳实施门诊慢特病、生育费用保障待遇政策，妥善处理好政策衔接和待遇平稳过渡等问题。
四、加强基金法治化常态化监管
（一）大力推进法治化监管。贯彻落实全市提升行政执法质量三年行动实施方案，完善基金监管体制机制，推动加强市、县医保基金核查队伍建设，强化监管核查执法骨干行政执法培训，提高智能监管、大数据反欺诈等方面的业务能力；深入推进医保领域诚信体系建设，建立健全分级分类管理的信用评价体系；完善医疗保障基金社会监督制度，支持动员社会各界参与医保基金监督。着力加强行刑衔接、行纪衔接工作机制。督促定点医疗机构加强医保基金使用管理委员会建设。深入推进行政执法“三项制度”，规范行政执法程序、统一执法案卷标准，持续深化医疗保障领域包容审慎监管行政处罚“四张清单”制度，促进规范行使行政处罚裁量权，提升医保基金监管质效。
（二）健全全方位监管机制。继续会同相关部门聚焦重点领域开展打击欺诈骗保相关法律法规宣传和专项整治行动，严厉打击虚假诊疗、倒卖药品、虚假购药等欺诈骗保行为；梳理增补飞行检查违规问题风险清单，组织定点医药机构深入开展自查自纠，加强对反复发生违规行为的整治力度；强化门诊统筹、门诊慢特病、异地就医、DIP支付方式改革下基金使用监管；将监管延伸至定点医药机构具体科室和医务人员，健全约谈、问责等机制；加大对医药领域腐败问题集中整治问题线索的查处；大力推行“双随机、一公开”监管模式，实现两定机构监管全覆盖；畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，及时兑现举报奖励资金，曝光欺诈骗保典型案件；配合上级部门完成国家、省飞行检查工作，重点查处移交的问题线索。
（三）创新基金监管方式。深化智能监管子系统应用，扩充住院监控规则到不少于45类，门诊和药店监控规则到不少于20类，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移；全面推行定点零售药店医保基金监管创新试点经验，在处方流转、药品价格监管、信用等级评价、“进销存”监管与智能审核监管方面复制拓展监管创新经验，提升定点零售药店管理水平；探索引进社会专业机构对定点医疗机构使用医保基金进行专项审计，严肃查处违规行为；健全医保基金风险预警机制，加强基金运行分析研判。
五、加强医保、医疗、医药协同发展和治理
(一)优化完善支付方式改革。巩固深化DIP支付方式改革成果；扎实推进中医特色医保支付方式改革省级试点建设，探索中医优势病种按疗效价值付费；支持紧密型县域医共体，实行“医保总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”机制，探索研究DIP与紧密型县域医共体医保支付衔接措施，支持医保基金向基层医疗机构倾斜；持续扩大医保基层病种，实现“同城同病同价”,促进分级诊疗。
(二)常态化制度化落实集中带量采购。落实国家和省(省际联盟)组织新批次药品和医用耗材集采中选结果，做好集采协议期满接续工作；强化中选产品采购、供应、使用、考核和监测，落实结余留用等激励措施，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品；推进招采子系统特别是核心功能上线应用，推进医保基金与企业直接结算，实现集采预付金管理系统市域内二级及以上公立医疗机构全覆盖。
(三)加强医保目录管理。严格执行国家2023年版医保药品目录和全省统一的医保耗材目录，做好“双通道”及“单独支付”药品目录落地工作；配合市局开展中药饮片、配方颗粒和医疗机构制剂初审，对符合条件的推荐纳入医保报销范围。
(四)推进医疗服务价格改革和管理。常态化开展调价事前评估，组织实施2024年度全市医疗服务价格动态调整工作，重点关注急诊、特技护理、重症监护、抢救、病理检查、中医等矛盾突出的项目价格，配合市局开展大型设备检查价格专项治理；用好函询约谈、成本申报等治理工具，强化医药价格治理；常态化开展短缺药品价格和配送信息监测处置，加强短缺、易短缺药品保供稳价管理。
六、提高医保公共服务水平
(一)持续加强医保服务体系建设。继续巩固县、乡、村四级医保服务体系建设成果，构建“15分钟医保服务圈”；进一步优化规范全县村级医保基层服务站点工作，促进基层医保服务从“有没有”向“优不优”加快转变。
(二)提升公共服务便捷化规范化水平。全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)》，进一步推动服务事项下沉乡镇(街道)、村(社区)办理；完成国家规定的“高效办成一件事”年度重点事项清单；扩大异地就医定点医药机构覆盖面；实现生育住院医疗费用、“单独支付”药品费用省内异地就医直接结算。强化信息赋能，持续推进医保码、移动支付、电子票据等的深度应用，加快推进医保综合业务服务终端部署，加快推进医保服务“视频办”建设，上线定点医药机构医保服务协议网签。规范医保信息业务编码标准及应用，定期更新发布编码数据库。持续做好医保公共服务评价，深入开展经办系统练兵比武。
七、加强队伍自身建设
(一)坚定不移全面从严治党。扛起全面从严治党主体责任，坚持严的主基调不动摇，全面排查治理医保廉政风险点；持续健全党风廉政各项制度和工作运行机制，落实“一岗双责”，压实责任链条，常态化开展清廉教育、廉政谈话、廉政承诺；严格执行“三会一课”、“三重一大”等制度，提升机关党建规范化、标准化水平；锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，努力营造风清气正的良好政治生态。
(二)持续强化依法行政。坚定推行崇法善治，树牢法治观念，强化法治意识，做到谋划工作运用法治思维，处理问题运用法治方式，决策行动预防法律风险。严格执行规范性文件出台前的“两审查一评估”，严格落实医保重大决策社会稳定风险评估。加强政策宣传解读，积极回应社会关切。用心用情做好信访工作，依法依规合理解决群众诉求。扎实做好保密、档案、信访、平安建设和国家安全等工作。
(三)不断加强队伍建设。围绕医保事业发展需要，加强模范机关建设，加快推进职能整合、流程优化，提高运转效能；积极推行全员绩效量化考评机制，强化结果运用，激发争先创优动力；加强干部职工教育培训，注重年轻干部培养，着力提升能力素质；切实践行“深实严细久”工作标准和“五到四从四多”工作方法，锤炼务实作风，着力培养锻炼一批“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的高素质人员队伍，为医保事业的高质量发展提供坚实的人才支撑。
